F2 睡眠＋疲労＋体調記録シート［2週間用］
スキルアップ／サポート
このシートは、睡眠・体調・服薬の状態を日々記録しておくシートです。
朝・午後・夜の活動内容、起床・就寝時間、体調を記録し体調変化を見える化し、日々の体調管理に役立てます。
自分の体調変化と、活動状況や睡眠、服薬との関連性を毎日可視化し、体調管理や、計画的な休息や活動内容のコントロールなどの参考にしてくださ。
■ 使い方
基本の記録
・片面1週間分（7日分）両面で2週間分（１４日分）の睡眠の状況と日中の眠気、体調変化を記録できます。
・シート左側から順に記録していきます。
・1週間や1か月ごとに、第三者と体調変化や出来事を振り返ることで、より自己理解を深めることができます。
1日の分け方
朝（5時～）午後（13時～）夜（19時～）
日付
各人が記録しやすい方法で記入してください。
起床／就寝
起床時間、就寝時間を該当する時間帯のマスに記入します。起床は活動を始めた時間です。
活動内容
・その日に行った活動を朝、午後、夜に分けて簡単に記録します。
体調メーター
心（●）・体（○）・眠気（▲）を、それぞれ0〜6の段階で、朝・昼・夜ごとに、近い数値の場所に記号をプロットし記録します。
心・体の数値［0＝低／6＝高］
眠気の数値［0＝眠気無し／6＝眠気大］
を参考にしてみてください。
服薬チェック
「処方薬メモ」欄に、服薬中の薬メモしておくと第三者に共有する際に便利です。
朝昼夜で服薬したら「服薬」のマスにチェックを、飲み忘れてしまったら、「忘れ」のマスにチェックをつけておくと、服薬と体調変化の関係性がわかりやすくなります。
■ 参照情報
睡眠チェックシート（江戸川大学）
起床時に熟眠感と気分を自己評価する様式。数値の付け方そのものよりも、シート全体の設計・記載方法を参考にした。
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（厚労省）
厚生労働省労働基準局・2023年改正版。疲労を定点で自己把握するという着眼点を参照したが、質問紙そのものは使用せず、感覚メーター（0〜5）に変換して設計。